Dane zapisują się automatycznie w tej przeglądarce — nie znikną po zamknięciu karty.
Mother · Infant · Lactation — Assess · Plan · Implement · Check
Ustrukturyzowany formularz konsultacji
Opieka farmaceutyczna w laktacji
Zaznacz właściwą opcję lub uzupełnij.
Nie podawaj danych osobowych — podaj ID lub numer kartoteki.
Imię, nazwisko i numer PWZ.
1
Wywiad
MILC: Mother-Infant-Lactation
MILC
Powód konsultacji i potrzeby pacjentki
Opisz potrzeby i powód konsultacji.
Przesiew problemów lekowych (DRP)
Status problemu:
Konkretny problem (zaznacz wszystkie pasujące):
Opisz przyczynę (jeśli dotyczy)
Matka
w kg
w cm
liczone automatycznie
Choroby przewlekłe
Leki przyjmowane jednocześnie
Laktacja
Szacowany udział mleka matki w diecie dziecka (zaznacz jedno):
Czy wcześniej występowały problemy z karmieniem piersią?
Dziecko dodatkowo otrzymuje (zaznacz wszystkie pasujące):
Uwagi dotyczące laktacji
Niemowlę
Choroby przewlekłe i aktualny stan zdrowia
Leki będące przedmiotem konsultacji
Nazwa leku Dawka Schemat dawkowania Postać Czas stosowania
2
Ocena
Przegląd danych
Assess
Wypełnij jeden blok Oceny dla każdego leku (maksymalnie trzy). Jeśli blok nie jest potrzebny, zaznacz „Nie dotyczy” i pozostaw go pusty.
OCENA · LEK 1lek podstawowy
Charakterystyka Produktu Leczniczego — ChPL (punkt 4.6)
Podsumuj zapis ChPL dotyczący stosowania w okresie laktacji.
Ogólne ryzyko stosowania leku w okresie laktacji (zaznacz jedno):
Ocena na podstawie (zaznacz wszystkie pasujące):
Ile leku przenika do mleka?
Względna dawka dla niemowlęcia — RID (zaznacz jedno):
Czy ilość leku w mleku może mieć znaczenie kliniczne? (zaznacz jedno):
Zgłaszane działania niepożądane dotyczące mleka / laktacji (zaznacz wszystkie pasujące):
Zgłaszane działania niepożądane u dziecka karmionego piersią w wyniku ekspozycji (zaznacz wszystkie pasujące):
Opisz, co zgłoszono
Dodatkowe informacje o leku
OCENA · LEK 2lek dodatkowy
Charakterystyka Produktu Leczniczego — ChPL (punkt 4.6)
Podsumuj zapis ChPL dotyczący stosowania w okresie laktacji.
Ogólne ryzyko stosowania leku w okresie laktacji (zaznacz jedno):
Ocena na podstawie (zaznacz wszystkie pasujące):
Ile leku przenika do mleka?
Względna dawka dla niemowlęcia — RID (zaznacz jedno):
Czy ilość leku w mleku może mieć znaczenie kliniczne? (zaznacz jedno):
Zgłaszane działania niepożądane dotyczące mleka / laktacji (zaznacz wszystkie pasujące):
Zgłaszane działania niepożądane u dziecka karmionego piersią w wyniku ekspozycji (zaznacz wszystkie pasujące):
Opisz, co zgłoszono
Dodatkowe informacje o leku
OCENA · LEK 3lek dodatkowy
Charakterystyka Produktu Leczniczego — ChPL (punkt 4.6)
Podsumuj zapis ChPL dotyczący stosowania w okresie laktacji.
Ogólne ryzyko stosowania leku w okresie laktacji (zaznacz jedno):
Ocena na podstawie (zaznacz wszystkie pasujące):
Ile leku przenika do mleka?
Względna dawka dla niemowlęcia — RID (zaznacz jedno):
Czy ilość leku w mleku może mieć znaczenie kliniczne? (zaznacz jedno):
Zgłaszane działania niepożądane dotyczące mleka / laktacji (zaznacz wszystkie pasujące):
Zgłaszane działania niepożądane u dziecka karmionego piersią w wyniku ekspozycji (zaznacz wszystkie pasujące):
Opisz, co zgłoszono
Dodatkowe informacje o leku
3
Plan i wdrożenie
Planowane interwencje i sposób ich wdrożenia
PI
Opisz dopasowany plan interwencji oraz kroki wdrożenia. Tutaj wpisz także informacje dla innych specjalistów.
Kwalifikacja do innych usług:
4
Wizyta kontrolna
Sprawdź wyniki i przestrzeganie zaleceń
C
Punkty do uwzględnienia podczas kontroli
Zrealizowane usługi
Na podstawie (piśmiennictwo / wykorzystane źródła)
Morze K, Szałek E, Waszyk-Nowaczyk M.
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu